สำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงในมนุษย์จังหวัด ดำเนินการจัดเก็บ รวบรวม เก็บรักษา ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อใช้ในการยื่นขอรับเงินช่วยเหลือผู้ประสบปัญหาทางสังคม ให้เป็นไปตาม พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล สำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงในมนุษย์จังหวัด จะเก็บ รักษาข้อมูลดังกล่าวไว้เป็นความลับ และให้เป็นตามวัตถุประสงค์การขอรับเงินสงเคราะห์ช่วยเหลือผู้ประสบ ปัญหาทางสังคม โดยสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงในมนุษย์จังหวัด เปิดเผยข้อมูลให้กับกระทรวง การพัฒนาสังคมและความมั่นคงในมนุษย์ กรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ กรมกิจการเด็กและเยาวชน กรม ผู้สูงอายุกรมกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว กรมส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพคนพิการ และกองทุนเพื่อความ เสมอภาคทางการศึกษา เป็นผู้ใช้ข้อมูล จัดเก็บ รวบรวม เก็บรักษา เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ให้ความช่วยเหลือ ผู้ให้ข้อมูลต่อไป

       ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนา ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูล หรือได้รับคำอธิบายจากเจ้าหน้าที่สำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงในมนุษย์จังหวัด ถึงวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือเปิดเผย (“ประมวลผล”) ข้อมูลส่วนบุคคล และมีความเข้าใจดีแล้ว

       ข้าพเจ้าให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารนี้ด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และข้าพเจ้าทราบว่าข้าพเจ้าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้เว้นแต่ในกรณีมีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ จังหวัด ที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้าอยู่

       กรณีที่ข้าพเจ้าประสงค์จะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมจะมีผลต่อการยื่นขอรับความช่วยเหลือของผู้ประสบปัญหาทางสังคม และข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม

(ถ่ายรูปผู้ประสบปัญหาฯ กับบัตรประชาชน ตัวอย่างดังภาพ)